烟台市工伤保险待遇审批表Р单位名称:(章) 单位编号: 填报日期: 年月日Р姓名Р性别Р出生年月Р社会保障号Р身份证号码Р发生工伤时间Р上年度全国城镇居民人均可支配收入Р因工死亡时间Р鉴定时间Р伤残等级Р 级/ 护理Р停工留薪期时间Р上年全市最低工资标准Р上年全市月平均工资Р本人伤(亡)前12个月平均缴费工资Р工伤保险待遇Р工伤医疗(康复)费Р伤残津贴Р备注:Р一次性伤残补助金Р护理费Р一次性工亡补助金Р鉴定费Р丧葬补助金Р供养亲属抚恤金Р辅助器具配置费Р异地就医交通食宿费Р住院伙食补助费Р一次性医疗补助金Р合计(小写)Р 元Р(大写) 拾万仟佰拾元角分Р供养亲属情况Р供养亲属姓名Р性别Р与工亡职工关系Р身份证号码Р是否孤身Р定期供养抚恤金Р月抚恤金标准(元)Р起领时间Р终止时间Р终止原因Р市医疗保险经办机构审核意见:Р以上工伤保险待遇经审核,同意由工伤保险基金支付。其中,定期待遇从年月开始执行。Р Р(章)Р 初审人: 复核人: 年月日Р 企业经办人: 联系电话:
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