音正常存在。肛门、外生殖器外观未见异常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:入院心电图:窦性心律,急性前间壁广泛前壁高侧壁下壁心梗ⅡⅢaVF、ⅠaVL、V1-V3、V1V6T波低平、倒置、正负双向,ST段弓背上抬mv。Р二、拟诊讨论: 诊断依据:1、老年男女性,“反复胸痛小时天,再发加重小时”病史;2、既往高血压、糖尿病史、慢性胃炎史;3、入院查体所示;4、外院及入院心电图所示。Р入院诊断:1、冠心病,急性下壁前间壁广泛前壁高侧壁心肌梗死,心脏扩大,窦性心律心房颤动,心功能ⅠⅡⅢⅣ级(Killip分级);2、高血压病级,极高危组;3、2型糖尿病;4、慢性胃炎。Р鉴别诊断:1、心绞痛:该患者胸疼持续时间长,心电图为典型急性下壁前间壁广泛前壁高侧壁心肌梗死,故可鉴别。2、主动脉夹层该病胸痛一开始即达高峰,常放射向背、肋、腹、腰部和下肢,无急性心肌梗死的心电图改变,行心肌酶及心肌损伤标记物检查及X线、РCT、磁共振检查可鉴别。3、急性肺栓塞:可发生胸痛、咯血,但有发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等无急性心肌梗死的心电图改变,行心肌酶及心肌损伤标记物、CT检查可鉴别。Р三、诊疗计划:1、完善相关检查如动态观察心电图及心肌酶及心肌损伤标记物、心超、血脂、血糖等;2、监护和一般治疗;3、解除疼痛;4、再灌注心肌静脉溶栓、行急诊冠脉造影及支架植入术治疗;5、消除心律失常;6、抗休克;7、控制血压,冠心病二级预防治疗(β受体阻滞剂、ACEI、ARB、阿斯匹林、氯比格雷、他汀等);8、嘱患者卧床休息,改善生活习惯,低盐、低脂、糖尿病饮食,保持大便通畅,忌饱食及用力大便等健康教育;9、刘庆副主任医师查看过病人,同意目前诊治。Р签改时间: 年月日时分/ 完成时间: 年月日时分Р上级医师: /记录者:
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