附件2: Р北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用?手工报销备案登记表Р Р单位名称(章): Р统一社会信用代码(社保登记号): Р姓名性别险种□.职工医保?□.城乡居民医保Р人员类别□.异地安置退休人员? □.异地长期居住人员? □.常驻异地工作人员? □.异地转诊人员? □.超转人员? □.离休人员登记类别□.新增?□.变更? □.取消备案Р社会保障号码(身份证号) 工作单位Р参保地家庭住址异地联系地址Р联系电话1 联系电话2 Р转往省?(市、区) 地区?(市、州) 县(区) Р异地定点医疗机构名称 1 异地定点医疗机构等级Р Р 2 Р Р异地定点医疗机构1盖章异地定点医疗机构2盖章异地医疗保险部门盖章???? ? 年月日Р Р Р Р Р Р Р Р本市定点?医疗机构名称本市定点医疗机构代码Р Р本人签字填表日期Р Р Р单位经办人签字联系电话经办日期Р社保经办机构: Р办理日期年月日,自办理备案登记次日起生效。Р经办人员: 社保经办机构盖章: 年月日
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