北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表(平谷区)Р单位名称(公章): 社保登记证号: Р姓名Р性别Р身份证号Р工伤证号Р工伤等级Р就诊医院Р认定部位和职业病名称Р本次诊断Р医疗类别(门诊、住院分别填写审批表)Р门诊Р年月日至年月日Р报销单据数Р 住院Р年月日至年月日Р报销单据数Р住院天数Р总金额Р项目名称Р金额(元)Р拒付金额*(元)Р拒付原因*Р西药费Р中药费Р检查费Р治疗费Р化验费Р材料费Р其他费用Р合计Р符合工伤规定医疗费用金额*(元):Р备注*Р单位经办人员: 电话: 申报日期: 年月日Р表格中*项由医保经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。Р初审人: 复审人: 审批日期: 年月日医保中心(章) Р填表注意事项: Р1.此表一式两份,医保中心和用人单位各留一份;2.门诊、住院分别填写审批表;Р3.门诊费用发生时间为一期间(无论连续否),需记录最早就诊日期和最后就诊日期;Р4.中药费(中成药、中草药);5.检查费(常规检查、CT、核磁、B超、放射);Р6.治疗费(治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费、镶牙费、正畸费);其他费用(床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用)。
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