工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单

省市治疗工伤的职工发生的交通和食宿费用的,勾选“申请”。Р6、“发票凭证号”:由本市财政票据监制部门监制,一般位于收费票据的右上角。Р7、“报销类别”:工伤人员门(急)诊治疗工伤的,勾选“门(急)诊”;工伤人员住院治疗工伤的(含急诊留观),勾选“住院”。Р8、“凭证日期”:收费票据的出具日期。Р9、“凭证类别”:工伤人员持本人社会保障卡就医的发票,勾选“持卡”;工伤人员直接使用现金就医的发票,勾选“自费”。Р10、“凭证金额”:收费票据的合计总金额。Р11、“病史资料”:按所附材料类别分别填写资料张数。Р12、“联系电话”:注明填表人的联系电话。Р附页: Р姓名: 公民身份号码或其他证件号码: Р医疗费用凭证明细信息(申请人填写)Р受理意见(受理机构填选)Р医疗费用审核意见(审核机构填写)Р序号Р发票凭证号Р报销类别Р凭证日期Р凭证类别Р凭证金额(元)Р受理Р未受理Р非支付范围金额Р(元)Р备注Р1Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р2Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р3Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р4Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р5Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р6Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р7Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р8Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р9Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р10Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р11Р□门(急)诊□住院Р Р□持卡□自费Р12Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р13Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р14Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р15Р□门(急)诊□住院Р□持卡□自费Р小计Р——Р——Р——Р——Р——Р病史资料:①门(急)诊病历复印件张; ②门(急)诊医疗费用明细清单原件张; ③出院小结复印件张;Р④住院费用明细清单原件张; ⑥其他资料张,(名称: )。Р本页第页,共页