北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):社保登记证号:姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期孕周胎数难产医疗类别(门诊、住院应分别填写申报表)□门诊年月日至年月日报销单据数□住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额(元)项目类别金额(元)*拒付金额(元)*拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用*备注*付费项目产前检查□1周至12周末□1周至27周末□13周27周末□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩分娩住院□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产□项目付费:计划生育□人工流产□高危人工流产□药物流产□高危药物流产□中期引产□输卵管结扎□输卵管药物粘堵□输精管结扎□输精管药物粘堵□放环□取环□住院实施计划生育手术前检查费□项目付费:单位经办人员:电话:申报日期:年月日*项由医保经办人员填写,其他项由用人单位填写。初审人:复审人:审批日期:年月日
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