北京市职工工伤信息变更表(工表一—1)Р组织机构代码: 单位名称(章):Р公民身份号码Р Р姓名Р Р变更原因Р变更项目Р原登记内容Р现登记内容Р工伤类型Р Р Р工伤类型标识Р Р Р发生工伤或确定职业病时间Р Р Р受伤前十二个月平均月缴费工资Р Р Р事故类别Р Р Р认定部位或职业病名称Р Р Р认定申请人与工伤人员关系Р Р Р工伤认定申请日期Р Р Р工伤认定时间Р Р Р工伤证号Р Р Р个人选择工伤医疗机构一Р Р Р个人选择工伤医疗机构二Р Р Р工伤认定结论通知书编号Р Р Р伤残程度鉴定结论表号Р Р Р伤残程度鉴定时间Р Р Р伤残程度鉴定等级Р Р Р护理依赖程度鉴定时间Р Р Р护理依赖程度鉴定级别Р Р Р交通事故第三责任方赔偿金额Р Р Р综合伤残程度鉴定时间Р Р Р综合伤残程度鉴定等级Р Р Р综合护理依赖程度鉴定时间Р Р Р综合护理依赖程度鉴定等级Р Р Р单位负责人: 填报人: 联系电话: 填报日期: 年月日
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