中山市工伤保险医疗费用汇总表

中山市工伤保险医疗费用汇总表Р序号Р系列号Р住院/门诊Р入院时间Р(门诊时间)Р出院时间Р医疗机构名称Р金额Р以上工伤门诊金额合计: 工伤住院金额合计: 总金额共:Р工伤职工签名: 交件人签名:Р(近亲属) Р 年月日Р以下由社保经办机构填写Р已收单据共张,金额合共元,扣除不予报销部分元,应报金额元。不予报销金额包括:陪人床位费有项,共元;护工费有项,共元;治疗非工伤费用有项,共元;另需扣减费用的说明: Р Р特殊情况计算方式: Р退回单据张数: 张,退回单据金额: 元,退回单据说明: Р Р 备注:1、请使用正楷字体填写以上表格。Р2、社保经办机构填写部分必须填写完整,如无内容填写的需划上“/”。Р经办人: 年月日Р注意事项Р1、职工因工负伤或患职业病医疗期间所需各项医疗费用(包括住院及门诊)在我市签订服务协议医疗机构就医的,需使用社会保障卡进行工伤医疗费用结算;未能使用社会保障卡结算及转诊的工伤医疗费用暂由用人单位垫付,医疗终结后由社会保险经办机构返还给预支的用人单位。Р2、因医疗条件所限需要转上级定点医院的,应由本市工伤定点医疗机构提出,并经市社会保险基金管理局工伤保险科批准,如不按规定自行转院的,其工伤医疗费用一律不予报销。Р3、工伤医疗费用单据上的陪人费(陪人床位费)、护工费、职业病诊断费、鉴定费(劳动能力鉴定费)及治疗非工伤费用等不属工伤保险基金支付范围的项目不予报销。Р4、用人单位或工伤职工提交工伤医疗费用单据时,请先检查单据上的姓名是否正确及是否已盖医院财务章,有错漏的及时到医院进行更正,如不更正的,不予报销。Р5、用人单位请按工伤医疗费用单据(原件)发生时间先后顺序张贴在张贴表区域内,计算总额按要求填写好本表,并连同相关的所需资料提交社会保险经办机构。Р6、请保持医疗费用单据清洁和完整。Р7、工伤医疗费用单据另有用途的,请事先自行复印。