………………………………………………………………………………………………………………Р北京市工伤职工登记表(工表一) Р组织机构代码: 单位名称(章): Р电脑序号姓名性别公民身份号码Р民族出生日期参加工作时间居住或通讯地址Р用工形式工种发生工伤或确定职业病时间交通事故第三责任方赔偿金额伤残程度鉴定时间Р缴费人员类别工伤类型工伤类型标识认定部位或职业病名称伤残程度鉴定等级Р工伤认定时间工伤证号个人选择工伤?医疗机构一个人选择工伤?医疗机构二护理依赖程度鉴定时间Р认定申请人与工伤人员关系工伤认定?申请日期工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号护理依赖程度鉴定级别Р伤害经过事故类别受伤前十二个月平均月缴费工资退休金Р供养亲属基本情况Р姓名公民身份号码性别出生日期供养关系联系电话邮政编码现居住地址备注Р Р Р Р Р 单位负责人: 填报人: 联系电话: 填报日期: 年月日Р说明:1.工伤类型:(1)因工致残;(2)因工死亡;(3)职业病Р2.工伤类型标识:(1)伤残军人旧伤复发;(2)无业人员职业病;(3)退休人员职业病;(4)退休伤残军人旧伤复发;? (5)陈旧性工伤;(6)无Р3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏; Р4.发生工伤或确定职业病时间:如果是因工死亡,填写死亡时间Р5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写Р6.退休金:如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏Р7.认定申请人与工伤人员关系:选择"劳动关系"、"本人"、"工会"、"亲属" Р8.此表一式二份,单位、社保经(代)办机构各一份Р Р Р Р北京利贞劳务派遣服务有限公司朝阳最专业的人力资源服务公司,面向企业和个人提供社会保险代理服务、住房公积金代理服务、劳务派遣服务热线 010-56102096 纪传猛13301327199
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