型蠕动波腹式呼吸(存在消失) 脐(正常凸出分泌物) 腹壁静脉: 曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝Р其他异常:无有Р触诊:柔软腹肌紧张: 无有(部位: ) 压痛: 无有(部位:) 反跳痛: 无有(部位: )(部位见图)Р 液波震颤(无有) 振水声(无有)Р 腹部包块无有(部位大小见图示) Р特征描述:Р 肝:未触及可触及: 大小肋下 Cm 剑突下 cmР 特征:Р 胆囊:未触及可触及:大小 cmР 压痛无有 Murplay征Р 脾:未触及可触及:肋下 cm Р 特征描述:Р 肾:未触及可触及: 大小硬度压痛移动度Р 输尿管压痛点无有(部位: )Р叩诊:肝浊音界(存在缩小消失) 肝上界: 位于右锁骨中线肋间Р 移动性浊音:Р 阴性阳性肾区叩痛:无有(左右)Р听诊:肠呜音(正常亢进减弱消失) 气过水声(无有)Р 血管杂音无有(部位: )Р肛门直肠正常异常:Р生殖器正常异常:Р骨骼肌肉脊柱:正常畸形(侧前后凸) 棘突:压痛叩痛部位:活动度正常受限Р 四肢:正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩РIasequc‘征(左右) 下肢静脉曲张杵状指趾: 无有(部位及特征: )Р神经系统腹壁反射(正常+ o - ) 肌张力(正常十 0 - )Р 肌力( 级) 肢体瘫痪: 无有(左右上下)Р 肱二头肌反射: 左(正常+ o - ) 右(正常+ o - )Р 膝腱反射左(正常+ o - ) 右(正常+ o - )Р 跟腱反射左(正常+ o - ) 右(正常+ o - )Р (符号十表示亢进。0表示消失-表示减弱)Р Htoffmann征(左右) Babinski征(左右) Oppenhelm征(左右)Р Kernig征(左右) Brudzinski征(左右)Р 其他:Р专科情况Р实验室及其他检查结果Р(重要的化验、X线、心电图及其他有关检查)Р病历摘要Р入院诊断Р病史记录者Р病史审阅者Р记录日期
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