《动物诊疗许可证》申请表Р申请单位(签章) Р申请日期Р惠城区畜牧兽医与渔业局印Р《动物诊疗许可证》申请表Р 填表日期: 年月日Р申请单位名称Р(按工商核准名称)Р相Р片Р经营Р范围Р法定代表或Р负责人姓名Р健康状况Р身份证号码Р经营地址Р(按房地产权证明)Р联系电话Р联系人Р法定代表或负责人住址Р从事诊疗兽医专业技术人员姓名、学历、职称和从业经历情况Р技术负责人情况:Р开具处方人员情况(可由技术负责人兼):Р其他从事动物诊疗技术人员情况:Р经所Р营面Р场积(m2)Р总面积Р其中Р候诊室Р诊疗室Р化验室Р手术室Р药房Р诊疗设施及仪器设备情况Р项目Р数量Р项目Р数量Р项目Р诊断台Р药品柜Р器械柜Р输液架Р无影灯Р高压灭菌器Р冰箱Р紫外灯Р普通显微镜Р变倍体视显微镜Р血球计数仪Р酸度计Р电子天平Р恒温培养箱Р干燥箱Р医用净化工作台Р酶标仪Р手术器械Р手术台РX光机РB超Р其它Р以上内容由申请人填写,填报本表视为申请人所开办的动物诊疗机构已完成筹建。Р以下内容由兽医主管部门填写。Р审查验收情况Р审查项目Р符合Р不符合Р审查项目Р符合Р不符合Р审查项目Р符合Р不符合Р现场审查Р人员情况Р材料齐全Р材料属实Р场所选址Р场所面积Р出入口Р场所布局Р仪器设备Р管理制度Р审查意见Р符合动物医院要求Р符合兽医诊所要求Р不符合动物诊疗机构要求Р(以上项目请打勾)Р现场审查人员签名Р Р 年月日Р兽医主管部门意见Р(章)Р 负责人签名: 年月日Р动物诊疗许可证编号Р ( )动诊证第( )号Р发证日期Р年月日
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