动物诊疗许可证变更申请表

动物诊疗许可证变更申请表原动物诊疗机构情况机构名称××宠物医院(原工商营业执照上的名称)许可证号厦动诊证〔2016〕001号地址工商营业执照上的地址法人代表李四(原工商营业执照上的法人)身份证号352020102010201363场所使用面积(㎡)110联系电话12365215215执业兽医姓名王笑执业兽医师资格证号A012012321311姓名陈一执业兽医师资格证号A012002201020姓名林梦执业兽医师资格证号A012010011441诊疗活动范围宠物医院填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术宠物诊所填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)从业地点工商营业执照上的地址从业人员数3申请变更事项变更机构名称或变更法定代表人变更后动物诊疗机构情况机构名称××宠物医院(新工商营业执照上的名称)许可证号厦动诊证〔2016〕001号地址工商营业执照上的地址法人代表(新工商营业执照上的法人)身份证号350260115522452223场所使用面积(㎡)110联系电话12365215215执业兽医姓名王笑执业兽医师资格证号A012012321311姓名陈一执业兽医师资格证号A012002201020姓名林梦执业兽医师资格证号A012010011441诊疗活动范围宠物医院填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术宠物诊所填:动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)从业地点工商营业执照上的地址从业人员数3申请人(签章)年月日申请材料及现场审核意见(盖章)签字:年月日发证机关意见(盖章)签字:年月日证书编号厦门市农业局制