动物诊疗许可证申请表（范本）

颅腔、胸腔和腹腔手术);(3)水生动物疾病的预防、诊断、治疗。Р5.“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。Р6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。Р7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。Р8.本申请表一式两份,用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。Р动物Р诊疗Р机构Р基本Р情况Р机构名称Р从业地点Р法定代表人Р身份证号Р联系电话Р住址Р机构场所总面积(㎡)Р其中诊疗场所使用面积(㎡)Р执业Р兽医Р姓名Р执业兽医Р资格证号Р姓名Р执业兽医Р资格证号Р姓名Р执业兽医Р资格证号Р姓名Р执业兽医Р资格证号Р从业人员Р总情况(人)Р人员总数Р管理人员Р执业Р兽医数Р助理执业Р兽医数Р其它Р诊疗活Р动范围Р Р动物诊疗许可证变更申请表Р原Р动Р物Р诊Р疗Р机Р构Р情Р况Р机构名称Р诊疗许可证号Р从业地点Р法定代表人Р身份证号Р联系电话Р住址Р机构场所总面积(㎡)Р其中诊疗场所使用面积(㎡)Р执业Р兽医Р姓名Р执业兽医资格证号Р姓名Р执业兽医资格证号Р姓名Р执业兽医资格证号Р诊疗活Р动范围Р申请Р变更Р事项Р变Р更Р后Р动Р物Р诊Р疗Р机Р构Р情Р况Р机构名称Р许可证号Р从业地点Р法定代表人Р身份证号Р联系电话Р住址Р机构场所总面积(㎡)Р其中诊疗场所使用面积(㎡)Р执业Р兽医Р姓名Р执业兽医资格证号Р姓名Р执业兽医资格证号Р姓名Р执业兽医资格证号Р诊疗活Р动范围Р申请人Р(签章)Р 年月日Р发证机关经办机构负责人意见Р发证机关Р意见Р Р 负责人签名: 年月日(单位公章)Р 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制Р动物诊疗机构从业人员情况表Р机构名称(盖章):                     填报日期:       年   月   日Р序号Р姓名Р性别Р年龄Р机构内职务Р专业Р学历Р职称或执业资格