淮南市门诊规定病种职工申请表(一、二)

表一:Р淮南市城镇职工基本医疗保险门诊Р规定病种医疗证申请表Р姓名Р性别Р身份证号码Р出生年月Р单位编号Р职工类别Р联系方式Р宅电: 手机:Р申请病种Р1.Р 2.Р申请定点医院Р单位申报意见:Р 年月日Р鉴定医生签名:Р医院鉴定意见: 医院盖章:Р市人力资源和社会保障部门意见:Р Р Р 年月日Р1. 本表由本人或监护人填写Р Р2. 申报病种不能超过两个,定点医院只能选一个Р3. 职工类别:是指在职或退休Р4. 需贴1张2寸照片,照片背面注明申请人姓名Р说明:申报时间为每年5月10日—25日;10月10日-10月25日。但其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭门诊透析治疗每月上旬可申报,每季度至少组织一次鉴定、发证。变更定点医院在每年12月份;取证在鉴定后的20天后到其所选定的定点医院医保办。异地安置人员取证到市人力资源和社会保障局医疗保险科。Р表二:Р淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证Р定点医院或病种变更申请表Р姓名Р性别Р身份证号码Р出生年月Р单位编号Р职工类别Р联系方式Р电话: 手机:Р原病种Р1. 2.Р新申报病种Р原定点医院Р现变更定点医院Р单位申报意见:Р 年月日Р鉴定医生签名:Р医院鉴定意见: 医院盖章:Р市人力资源和社会保障部门意见:Р Р Р 年月日Р1. 本表由本人或监护人填写Р Р2. 申报病种不能超过两个,定点医院只能选一个Р3. 职工类别:是指在职或退休Р4. 需贴1张2寸照片,照片背面注明申请人姓名Р说明:申报时间为每年5月10日—25日;10月10日-10月25日。但其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、肾功能衰竭门诊透析治疗每月上旬可申报,每季度至少组织一次鉴定、发证。变更定点医院在每年12月份;取证在鉴定后的20天后到其所选定的定点医院医保办。异地安置人员取证到市人力资源和社会保障局医疗保险科。