濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表Р单位:Р姓名Р性别Р年龄Р照片Р医保卡号Р□在职□退休Р选择定点医院Р□市直定点医疗机构; □其他:Р申请鉴定病种:(请在编号上打√)Р 1、慢性肾功能不全;2、糖尿病合并感染或心、脑、肾、周围神经并发症;3、脑血管意外后遗症;4、慢性阻塞性肺疾病;5、肝硬化;6、慢性心衰;7、类风湿性关节炎;8、精神类疾病;9、心脏瓣膜置换、搭桥,体内支架置放术;10、器官、骨髓移植;11、恶性肿瘤;12、再生障碍性贫血;13、系统性红斑狼疮;14.结核病;15.强直性脊柱炎;16.干燥综合症;17.混合型结核缔结组织病;18.重症肌无力;19.帕金森病; 20、血友病Р治疗情况:(确诊医疗机构、时间,住院及门诊治疗情况)Р本人或家属签名:Р年月日Р提供病史资料名称:(××医院住院病历及其他医学资料等)Р单位意见:Р印章Р年月日Р联系电话:
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