慢性病申请表

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文档介绍

附件一:泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病补助申报表姓名性别出生年月一寸彩色照片参保单位(社区)社会保障号码(身份证号码)住院时间治疗医院住院号病情简介申请病种名称患者签名:年月日门诊定点医院名称医院审核情况病情摘要:医保医师意见:确诊病种名称:并发症情况:医保医师签名:年月日科主任意见:科主任签名:年月日院医保办意见:(盖章)负责人签字:年月日医保经办机构评审委员会意见确诊病种名称: 并发症情况: 主任委员签名:(盖章)年月日注:此表一式2份,医疗保险经办机构、定点医院各1份。

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