职业病鉴定申请书(样表)Р劳动者姓名Р张三Р性别Р男Р出生Р年月Р19XX.X.XXР身份证 15272219XXXXXXXXXXXXР号码Р劳动者Р地址Р鄂尔多斯市伊金霍洛旗XXX 镇电话Р 照片Р用人Р单位Р名称Р地址Р机构Р代码Р XXXX公司Р 伊金霍洛旗XXXР联系人Р 电话Р 邮编Р王XXР 申请Р 鉴定Р 事由Р 职业Р 有害Р 因素Р 接触Р 情况Р接触Р主要Р有害Р因素Р名称Р接触年限Р随附Р材料Р 备注Р 承诺Р 声明Р如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。Р 用人单位或者本人签字(盖章):张三Р Р 20XX年 XX 月 XX 日
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