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普洱市慢性病申请表

上传者：相惜 |  格式：doc  |  页数：2 |  大小：38KB

文档介绍
附件1:Р普洱市基本医疗保险特殊病慢性病Р门诊统筹补助审批表Р申报日期: 年月日Р姓名Р性别Р年龄Р出生年月Р照片Р工作单位Р在职Р退休Р申报病种Р特殊病Р慢性病Р个人编号(IC卡号)Р联系电话Р定点医院Р病情简介(包括发病情况、症状、体征、检查等)并且附相关资料Р接诊医生(签名):Р 年月日Р医院(医保科)意见:Р科主任意见(签名):Р Р Р 年月日Р患者单位意见:Р年月日Р医疗保险基金管理中心意见Р年月日Р劳动保障部门审批意见Р 年月日Р制表:普洱市医疗保险基金管理中心
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