内江市职工工伤(职业病)致残鉴定申请表Р内劳鉴字[ ] 号Р被鉴定人Р姓名Р性别Р年龄Р照片Р用人单位Р工种Р被鉴定人Р身份证号码Р伤残事故发生时间Р联系人Р联系电话Р联系地址Р诊断结论:Р申请鉴定项目( ):Р1、劳动功能障碍程度鉴定; 2、生活自理障碍程度鉴定; 3、安装辅助器具;Р4、其他。Р申请人(用人单位、工伤职工或直系亲属): (签章) 年月日Р鉴定结论(代鉴定结论通知书):Р经内江市劳动能力鉴定委员会鉴定符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006) 级。护理依赖。Р内江市劳动能力鉴定委员会(章)Р 年月日Р告知:申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的,可在收到本结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会(地址:成都市陕西街54号;电话:028-86118227)提出再次鉴定申请。
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