宣城市《慢性病就诊证》申请表Р姓名性别身份证号Р单位名称Р家庭住址联系电话Р申报慢性病病种Р申报时间经治医师签名Р医院医保办意见Р专家鉴定意见Р人社局审批意见Р备注:1、附病历,化验、检查报告单,疾病诊断证明书; Р2、免冠二寸照片一张Р3、市规定的部分慢性病病种:(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期);(2)心脏病、心功能不全;(3)饮食控制无效的糖尿病;(4)失代偿期肝硬化;(5)脑出血、脑梗塞恢复期;(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗;(7)恶性肿瘤门诊放、化疗;(8)慢性肝炎(乙、丙、丁);(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘;(10)活动性结核病;(11)类风湿关节炎;(12)系统性红斑狼疮;(13)慢性再生障碍性贫血;(14)甲状腺功能亢进(减退);(15)人体器官移植术后(维持治疗);(16)精神病;(17)癫痫;(18)慢性萎缩性胃炎;(19)前列腺增生;(20)视网膜黄斑变性;(21)帕金森综合症;(22)肾功能不全;(23)克隆氏病;(24)脑瘫;(25)强直性脊柱炎;(26)慢性脊髓炎;(27)重症肌无力Р宣城市人力资源和社会保障局制
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