濮阳市华龙区城镇职工重症慢性病复审表单位(签章) : 姓名性别年龄照片自选定医院在职( 退休) 医保卡号就医证号申请鉴定病种: (请在编号上打√) ⑴慢性肾功能不全;⑵器官、骨髓移植术后;⑶恶性肿瘤;⑷糖尿病并发症;⑸脑血管意外后遗症;⑹慢性阻塞性肺疾病;⑺再生障碍性贫血;⑻肝硬化;⑼慢性心力衰竭;⑽类风湿性关节炎; ⑾精神类疾病; ⑿系统性红斑狼疮; ⒀结核病; ⒁心脏瓣膜置换、搭桥,体内支架置放术后; ⒂强直性脊柱炎; ⒃干燥综合症; ⒄混合性结缔组织病; ⒅重症肌无力; ⒆帕金森病; (20) 血友病治疗情况: 申请人签名: 年月日提供病史资料名称:(1 年内的检查报告单、诊断证明等) 审核意见: 审核人: 联系电话: 注:复审时应提供材料 2张一寸近期彩色免冠照片,近期县级以上医疗机构诊断证明书, 1 年内的检查报告单等。联系电话: 4492068
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