能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。Р病历的作用Р1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料?2、为医院管理提供不可缺少医疗信息?3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据?4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据Р每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识,提高规范书写病历的能力。Р5、院前急救病历应当按照规定的内容书写,并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。?6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。Р24小时制记录说明Р病历中记录的时间(五项)一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,不使用Am、Pm记录方法。?如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。 ?跨跃00:00之后要求在跨跃时间上标明年(未跨年份的可省略)月(未跨月份的可省略)日。如:出发时间(6月5日)23:56,到达现场时间6日00:03Р院前急救病历书写范围Р1、凡到达现场见到患者本人,一律要求填写院前急救病历(包括拒绝救治、死亡、转院等患者)。?2、如为联动待命的院前急救,被救者已被110或119成功解救,该次出诊任务中止,可不填写院前急救病历。?3、中途联系患者或到达现场未见患者本人,退车者可不填写院前急救病历。Р院前急救病历的组成Р1、一般项目包括急救站点名称、驾驶员、病案书写日期、五类时间、姓名、性别、年龄、职业、民族、药物过敏、现场地点、送往目的地等。?2、病历记录包括主诉、现病史、既往史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断(印象)、救治处理措施。?3、病案表格包括疾病类型、病情、救治结果?4、知情告知内容及告知双方签字。粘贴在病历背面。?5、其它:现场抢救记录续页,心电图记录单粘贴等。
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