自体输血申请单

血日期: 年月日预订采血量:----------------------Р预订用血日期: 年月日预订用血量:----------------------Р按规定是否需报医务主管部门或授权人批准○无需报批○应报未报○已报批准Р病人姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:Р临床诊断: 输血史: ○有○无Р患者输血前检查下列项目结果:(申请医生如实填写,不能填写注明相关原因) Р血型(ABO) Rh(D)РHb g/L HCT: ﹪ PLT ×109 ALT U/L РPT: APTT: TT: Р РHbsag 性 Anti—HCV Anti—HIV TP(梅毒)Р申请医生签名: (主治以上)医生审核签名:Р采血执行人签名: 采集时间年月日时分Р采集血袋编号:________ 采集血量:________Р采集血袋编号:________ 采集血量:________Р采集血袋编号:________ 采集血量:________Р采集血袋编号:________ 采集血量:________Р备注:______________________________ Р______________________________Р襄阳市襄州区人民医院Р自体输血回执单Р取血时间: 年月时分血袋编号:Р姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号Р备注: ______________________________Р______________________________Р发血者签名: 取血者签名: 年月日Р襄阳市襄州区人民医院Р自体输血回执单Р取血时间: 年月时分血袋编号:Р姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号Р备注: ______________________________Р______________________________Р发血者签名: 取血者签名: 年月日