血液退回申请单(年)编号:NBC/QP-213A用血医院填写日期:申请医院:血液信息血袋编号血型血液制品名称规格备注不符合情况:请在栏目前打√□溶血□颜色异常□严重乳糜□明显凝块□热合口渗漏□血袋破损□标签不符□发放错误□有明显气泡、絮状物或粗大颗粒□数量不符□有效期□血液辐照后未重新打印标签□不规则抗体□血型不符□导管脱落□其他申请者:日期:血液送回者:送回时间:血站填写血源科接收者:接收时间:血液冷链状态:完整★失控时间评审结果合格:□拒绝收回□符合GB18469-2001《全血及成分血质量要求》□其他返工:□合格——再发放□不合格——收回报废不合格:□收回报废血源科处置者:日期:本质量记录保存期限为10年备注:★血液失冷链保护≥30分钟
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