(新版)临床输血申请单

___ Rh(D): ____________Р血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数:____________ ALT:____________U/L HbsAg: ____________РAnti-HCV:____________ Anti-HIV 1/2:____________ 梅毒:____________ 注明:囗 1.以上结果待检测,报告发出后及时到血库补填。Р囗 2.受血者输血前的以上检测,因患者(或代理人)拒绝检测,故无数据。Р申请(主治以上)医师签名: ____Р________ 上级医师审核签名:____________ 科主任核准签名:____________ 申请时间:________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况:Р1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。Р采集血样执行人签名: ____________ 采集时间:________年___月___日___时___分Р2. 由申请用血科室医护人员或专门人员,将受血者血样(贴好标签的试管)连同本单送交院输血科(血库),经双方医护人员逐项核对无误,同意办理交接手续。Р送交人签名:_______________ 交接人签名:_______________Р时间:________年___月___日___时___分时间:________年___月___日___时___分Р3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果(共________ 项)。Р填写人签名:_______________ 填写时间:________年___月___日___时___分Р(备注:本申请单由院输血科(血库)负责按供血的原始记录应当至少保持10年,但不归入病历之中)Р百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,,您的在线图书馆