记忆力、定向力、理解力、判断力正常,双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,双侧瞳孔对光反射灵敏。双眼眼球各向运动正常,无眼震,右眼裂缩小,右侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,悬雍垂居中,双侧咽反射正常,饮水Ⅰ级,右侧面部及肢体感觉较左侧减弱。四肢肌张力正常,腱反射正常,四肢肌力5级,下双下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征(-)。颈软,双侧Kernig征、Brudzinski征(-)。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准,ABCD评分:4分。Р辅助检查结果:2013年01月12日头颅颈总CT检查示:1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低,脑梗待排,建议进一步行MRI检查,左侧上颌窦粘膜增厚,炎症可能;2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出,颈椎退变;头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图;血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。Р入院诊断:1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统);Р2.多发腔隙性脑梗塞;Р3..高血压病3级,极高危组;Р4.椎间盘突出症;Р 上级医师: 病史记录者:Р2013年1月12日15时40分Р诊断:1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统);Р2.多发腔隙性脑梗塞;Р3..高血压病3级,极高危组;Р4.椎间盘突出症;РXXXР2013年1月13日11时40分Р补充诊断:甲状腺结节原因待查;Р XXXР Р2013年1月17日09时00分Р出院诊断:1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统);Р2.多发腔隙性脑梗塞( 双侧放射冠及半卵圆中心);Р3. 高血压病3级,极高危组;Р4.椎间盘突出症;Р5.甲状腺结节原因待查。Р XXX Р 2013年1月18日09时00分
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