题,反应迟钝,记忆力、理解力、计算力、判断力差,定向力正常。双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,双侧瞳孔对光反射灵敏,双侧眼球各向运动可,无眼震。眼底检查:双眼底无渗出及出血,A:V=1:3,双侧视乳头无水肿。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,悬雍垂居中,双侧软腭上抬可,双侧咽反射灵敏,饮水试验РI级。双侧颜面、四肢针刺痛觉对称。四肢肌张力正常,腱反射(++),四肢肌力5-级,双侧上肢Hoffmann征(-),双侧下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征(-)。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准。颈抵抗一横指,双侧Kernig征、Brudzinski征(-)。Р 辅助检查结果:2013年1月23日头部及胸腰椎CT:左侧颞叶血肿(亚急性-慢性期),双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折,其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。胸椎间盘退行性改变。1月22日血糖:9.14mmol/L,心肌酶正常,钠:111mmol/L,氯:74mmol/L,PT:13.7s,FIB:4.48g/L,D2聚体:12.6ug/ml,1月24日电解质:钠:133.4mmol/L,氯:98.8mmol/L。Р入院诊断:1.发作性意识丧失伴上肢抽搐查因:继发性癫痫可能;Р2.多发性腔隙性脑梗塞;Р3.胸腰椎压缩性骨折;Р4.高血压病待诊Р5.高脂血症。Р上级医师: 病史记录者: Р 完成时间:2013年1月24日 17时00分Р诊断:1.继发性癫痫;Р2.多发性腔隙性脑梗塞;Р3.胸腰椎压缩性骨折;Р4.高脂血症。Р XXXР 2013年1月26日 11时00分Р出院诊断:1.继发性癫痫;Р2.多发性腔隙性脑梗塞;Р3.胸腰椎压缩性骨折;Р4.高脂血症。Р XXXР 2013年2月2日09时00分
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