慢性病患者健康档案?全科诊疗记录书写要点Р“全科诊疗记录”书写?基本要求依据Р卫生部? 《病历书写基本规范(试运行)》Р全国高等学校医学规划教材? 《全科医学》Р首次就诊——排除危急情况Р1.病史采集——全科诊疗记录(SOAP)? ? 2.首次评估(年初/度评估表)Р鉴别急危重症!!Р 所有患者在首诊、随访管理时均应?评估是否存在危急症状!Р无急危重症? 1.诊断明确的慢性病? 2.首次发现的Р1. 健康问题描述(首诊)Р全科诊疗记录?S (Subjective data)? (主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。)?问题1?问题2?问题描述?(中医:问诊)Р(一)主诉Р1.以症状、体征+持续时间? 不要出现疾病的名称,如糖尿病、高血? 压(如无法用症状描述的可写疾病名称)。? 可写成:发现血压增高2年;? 发现血糖增高4年;? 冠脉支架术后3年;……? 或:间断头晕3年;? 间断胸闷3年;? 多尿2年;……Р主诉Р2.主诉应简明精炼,每一项不多于20字。?3.主诉多于一项,患有多种慢性病,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。? 格式为:按照时间顺序写成问题一,问题二等,? 如—问题一:间断头晕3年,加重2天? 问题二:冠脉支架术后2年;Р(二)现病史(诊断明确的)Р1.患者症状—无症状,偶尔发现? 有症状,如头晕、头痛;“三多一少”;? 胸闷、胸痛……? 2.诊疗过程—包括确诊的医院,作过何种检查,检查结果;血压、血糖最高水平; ? 3.是否监测血压、血糖等,目前血压、血糖控制情况;? 4.既往用药情况—药物名称、剂量、效果、? 有无副作用、是否规律用药;?5.靶器官损害情况(症状、辅助检查)Р(三)生活习惯Р1.与健康问题相关的生活习惯。? 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。
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