转院申报审批表单位编码单位名称姓名性别个人编码身份证号联系电话入院时间出院时间现就医医院名称医院等级联系电话拟转入医院名称医院等级联系电话转院(转诊)理由(病情摘要): 申请医师: 主任或副主任医师: 年月日年月日医院医保科意见经办人签字(单位章): 年月日医疗保险经办机构审批意见经办人签字(单位章): 年月日说明: 1. 本表适用于市内定点医院之间双向转院和办理市外转诊转院;办理市外转诊转院应是本市二级甲等以上定点医疗机构,所转入医院须是上级或二甲以上专科定点医疗机构。 2. 凡需转诊者,均须定点医院开具转诊审批表,并送医疗保险经办机构审批,未经批准而自行转诊的,医疗费用医保经办机构不予报销;急症病人可转入院后三个工作日内补办。 3. 本表由转出医院填写并请医院医保科(办)工作人员准确告知病员亲属负责审批事务的医保经办机构名称及处所。 4. 病员出院后 3 个月内持以下资料到医疗保险经办机构报销医疗费: ①有效住院费收费发票报销联原件( 盖鲜章) 及复印件;②住院费汇总明细清单原件( 盖鲜章); ③出院证明或死亡证明原件( 盖鲜章) 及复印件;④异地就医医保定点医院等级证明原件( 盖鲜章); ⑤病员本人有效身份证开户的银行存折(卡)复印件; ⑥病员有效身份证复印件; ⑦“转院转诊申报审批表”;⑧住院病历复印件(盖鲜章);⑨外伤病人受伤情况详细说明; ⑩医保经办机构规定的其他资料。—8—绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表单位个人名称帐户开户行帐号单位:元身份证号码姓名待遇享受类别:基本医疗() 公务员补助() 门诊特殊重症慢性病医院名称入院时间出院时间住院金额病种名称医院名称在院时间门诊金额年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日合计经办人: 联系电话: 申请时间: 年月日 9
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