能□:1.正常 2.异常Р 肺部疾病□: 1.无 2.有Р 内分泌系统疾病□: 1.无 2.有Р 神经系统疾病□: 1.无 2.有Р 胸片□: 1.正常 2.异常Р 肝功能□: 1.正常 2.异常Р 肾功能□: 1.正常 2.异常Р 电解质□: 1.正常 2.异常Р 患者基本情况:Bp mmHg P 次/分 R 次/分Р 体格检查:身体畸形□: 1.无 2.有Р 颈椎活动情况□:1.正常 2.异常Р 张口困难□: 1.无 2.有Р 张口度□: 1.一指 2.二指 3.三指Р 松牙、假牙□: 1.无 2.有Р 呼吸困难□: 1.无 2.有Р 其他辅助检查情况(异常如实填写):Р 麻醉评估Р 麻醉前评估分级为级,分级依据:Р 1.病人体格情况(ASA)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级Р 2.手术分级为级。Р 3.患者年龄。Р 手术麻醉风险评估:□类Р 一类:一般情况下风险较小二类:有一定的风险三类:风险较大Р 四类:风险很大五类:风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险Р 气道情况(Mallampati)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级Р 拟行麻醉方式:Р 椎管内麻醉:□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉(脊柱畸形□:1.无 2.有) 神经阻滞□:1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他Р 全身麻醉□:1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉Р 麻醉辅助措施□:1.无 2.有(填写数字编号)Р 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺(腰穿) 5.控制性降压、降温。Р 麻醉监测:无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和(SpO2)、体温、尿量Р 有创血压检测、中心静脉检测、血气分析Р 术前麻醉医嘱:禁食小时;禁饮小时;其他其他需要说明情况:Р 麻醉医师签名:Р 年月日时分
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