麻醉术前访视单

、麻醉辅助措施□:1.无 2.有(填写数字编号)Р 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管Р三、一般情况:Р 基本生命体征:Bp / mmHg P 次/分 R 次/分Р 依赖性药物用药史□:1.无 2.有药物过敏史□:1.无 2.有Р四、体格检查:身体畸形□: 1.无 2.有Р 颈椎活动情况□:1.正常 2.异常Р 张口困难□: 1.无 2.有Р 张口度□: 1.一指 2.二指 3.三指Р 松牙、假牙□: 1.无 2.有Р 呼吸困难□: 1.无 2.有Р五、气道情况(Mallampati)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级Р六、病人重要器官功能、疾病情况:Р 心血管系统:心脏功能级Р 高血压病□:1.无 2.有Р 冠心病□: 1.无 2.有Р 心电图□: 1.正常 2.异常Р 呼吸系统:肺功能□:1.正常 2.异常Р 肺部疾病□: 1.无 2.有Р 内分泌系统疾病□: 1.无 2.有Р 神经系统疾病□: 1.无 2.有Р 胸片□: 1.正常 2.异常Р 肝功能□: 1.正常 2.异常Р 肾功能□: 1.正常 2.异常Р 电解质□: 1.正常 2.异常Р其他辅助检查情况(异常如实填写): Р Р七、术前麻醉医嘱:禁食小时;禁饮小时;其他Р八、病人体格情况(ASA)分级□:1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级Р 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级Р九、手术麻醉风险评估: 类Р 一类:一般情况下风险较小二类:有一定的风险三类:风险较大Р 四类:风险很大五类:风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险Р十、其他需要说明情况:Р 麻醉医师签名: Р年月日时分Р说明修改为:(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。Р(2)有麻醉辅助措施时,应在其后的选择项后的□打√。Р(3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。Р(4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。