离退休人员死亡待遇申请表(表5—2)Р单位名称:(盖章) 单位编码:Р离退休人员Р基本信息Р姓名Р社会保障号Р公民身份Р证号Р性别Р民族Р离退休时间Р离退休类Р别Р死亡时间Р死亡原因Р( )因工Р( )因病Р非因工Р遗体安葬Р方式Р( )土葬Р( )火化Р原具体工作单位Р待遇申请人Р信息部分Р申请人姓名Р身份证号码Р详细工作Р单位Р联系电话Р与离退休Р人员关系Р常住地址Р声明Р离退休死亡时间及安葬方式证明由本人提供,本人对其真实性负责。Р申请人签名:Р单位意见;(盖章)Р经办人: 审核人: 填表日期:Р社保经办机构意见:Р经办人: 审核人: 填表日期:Р说明:填写内容不得涂改,其中死亡日期应按医学死亡证明时间填写,此表一式两份,经办机构一份,参保单位一份
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