烟台市基本医疗保险

吋Р近照Р附表2Р烟台市医疗保险执业医师申请表Р单位名称(盖章):Р﹡身份证号码Р﹡姓名Р﹡性别Р出生日期Р﹡医师执业证编号Р执业类别Р执业地点Р执业范围Р﹡医师资格证编号Р﹡医师编号Р医师Р职务Р医师Р职称Р所在Р科室Р 是否在党纪、Р政纪处分期内Р是否在医疗事故处分期内Р是否具有Р处方权Р本人已取得医师(或助理医师)执业资格,愿意承担为参保人员提供医疗服务的职责,自觉遵守医疗保险制度和政策规定,自愿接受医疗保险经办机构的监督检查,现特申请医疗保险执业医师。Р 申请人(本人签字):Р 日期: 年月日Р社会保险经办机构意见:Р Р Р 日期: 年月日Р要求:1.前面带*号的内容为必须录入内容,请正确填写。Р2.出生日期,请以“YYYY.MM”格式填写。如1978年2月12日出生,填1978.02.12。Р3.医师编号为医疗机构为医师分配的编号或者工号,请正确填写。Р4.执业类别和执业范围请按照附表3的相关代码填写。Р5.此表由各社会保险经办机构留存。Р附表3Р医疗保险执业医师相关代码表Р执业类别:Р代码Р代码含义Р代码Р代码含义Р01Р临床Р02Р中医Р03Р民族医Р04Р中西医结合Р05Р口腔Р06Р公共卫生Р执业范围:Р代码Р代码含义Р代码Р代码含义Р01Р内科Р02Р外科Р03Р妇产科Р04Р儿科Р05Р眼耳鼻咽喉科Р06Р皮肤病与性病Р07Р精神卫生Р08Р职业病Р09Р医学影像和放射治疗Р10Р医学检验与病理Р11Р全科医学Р12Р急救医学Р13Р康复医学Р14Р预防保健Р15Р特种医学与军事医学Р16Р计划生育技术服务Р21Р中医专业Р22Р中西医结合专业Р23Р蒙医专业Р24Р藏医专业Р25Р维医专业Р26Р傣医专业Р31Р口腔专业Р41Р公共卫生类别专业Р42Р省级以上卫生行政卫生部门规定的其他专业Р2016年5月10日印发Р烟台市人力资源和社会保障局办公室