况缺陷或残疾类别诊断机构和时间2.1五官系统□无□有□腭裂□唇裂□唇裂合并腭裂□小耳(包括无耳)□外耳其他畸形□其它2.2神经系统□无□有□脊柱裂□先天性脑积水□唐氏综合症□其它2.3循环系统□无□有□先天性心脏病□其它2.4消化系统□无□有□食道闭锁或狭窄□直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)□先天性膈疝□其它2.5泌尿生殖系统□无□有□尿道下裂□膀胱外翻□其它2.6骨骼肌肉系统□无□有□多指(趾)□并指(趾)□肢体缩短[包括缺指(趾)、裂手(足)]□其它2.7遗传代谢障碍□无□有□先天性甲状腺功能低下(CH)□苯丙酮尿症(PKU)□先天性肾上腺皮质增生症(CAH)□葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症(G-6-PD)2.8其他缺陷畸形□无□有□注:本栏目内容为问询家长后填写儿童已知缺陷或畸形名称。评估者:。评估日期:年月三、体格生长发育情况3.1体格生长年龄体重/年龄身高/年龄体重/身高头围备注kgP值cmP值P值cm岁月3.2系统发育一般检查:心率次/分血压mmHg精神:面容:皮肤:毛发:浅表淋巴结:鼻:眼:视力(左/右):耳:听力(左/右):口腔:龋齿:心(听诊):肺(听诊):腹:肝肋下:脾肋下:外生殖器:骨骼:神经系统(肌张力:其他:)特殊体征:3.3伴发疾病□无□癫痫□心脏病□哮喘□高血压□糖尿病□肾脏病□肝病□食物过敏□药物过敏□其他3.4实验室检查血常规:□未查□无异常□异常尿常规:□未查□无异常□异常其他:□EEG□未查□未查□无异常□异常备注四、营养疾病状况□无□贫血□营养不良□超重/肥胖□偏食或挑食□厌食或拒食□异食□其他注:3.3“伴发疾病”为问询家长后填写儿童已知疾病名称。评估者:。评估日期:年月五、检查报告粘贴处建议粘贴先后顺序(血常规、尿常规、其他实验室检查、残疾诊断报告)六、专家组建议(一)、医疗、康复建议:(二)、教育、安置建议:专家签名:评估日期:年月日
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