系统Р□无□有Р□食道闭锁或狭窄Р□直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)Р□先天性膈疝Р□其它Р2.5 泌尿生殖系统Р□无□有Р□尿道下裂Р□膀胱外翻Р□其它Р2.6 骨骼肌肉系统Р□无□有Р□多指(趾) Р□并指(趾) Р□肢体缩短[包括缺指(趾)、裂手(足)] Р□其它Р2.7 遗传代谢障碍Р□无□有Р□先天性甲状腺功能低下(CH) Р□苯丙酮尿症(PKU) Р□先天性肾上腺皮质增生症(CAH) Р□葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症(G-6-PD)Р2.8 其他缺陷畸形Р□无□有Р□Р注:本栏目内容为问询家长后填写儿童已知缺陷或畸形名称。Р评估者: 。评估日期: 年月Р三、体格生长发育情况Р3.1 体格生长Р年龄Р体重/年龄Р身高/年龄Р体重/身高Р头围Р备注РkgРP值РcmРP值РP值РcmР岁月Р3.2 系统发育Р一般检查: 心率次/分血压 mmHgР精神:Р面容:Р皮肤:Р毛发:Р浅表淋巴结:Р鼻:Р眼: 视力(左/右):Р耳: 听力(左/右):Р口腔: 龋齿:Р心(听诊):Р肺(听诊):Р腹: 肝肋下: 脾肋下:Р外生殖器:Р骨骼:Р神经系统(肌张力: 其他: )Р特殊体征:Р3.3 伴发疾病Р□无Р□癫痫□心脏病□哮喘□高血压□糖尿病□肾脏病□肝病Р□食物过敏□药物过敏□其他Р3.4 实验室检查Р血常规:Р□未查□无异常□异常Р尿常规:Р□未查□无异常□异常Р其他:Р□EEGР□未查Р□未查□无异常□异常Р备注Р四、营养疾病状况Р□无Р□贫血□营养不良□超重/肥胖□偏食或挑食□厌食或拒食□异食□其他Р注:3.3“伴发疾病”为问询家长后填写儿童已知疾病名称。Р评估者: 。评估日期: 年月Р五、检查报告粘贴处Р建议粘贴先后顺序(血常规、尿常规、其他实验室检查、残疾诊断报告)Р六、专家组建议Р(一)、医疗、康复建议:Р(二)、教育、安置建议:Р专家签名: Р评估日期: 年月日
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