丹江口市妇幼保健院---创建健康促进医院Р门诊患者健康需求评估单Р主诊医师初步诊断评估日期Р一、患者基本信息Р姓名年龄性别Р职业联系方式Р1. 您的文化程度是:初中以下( )高中( )大学以上( )Р2. 您的婚姻状况是:未婚( )已婚( )离异( )丧偶( )Р3. 您的营养状况是:正常( )偏胖( )偏瘦( )Р4. 您的吸烟状况是:无( )有( )年数( )数量( )Р5. 您的饮酒状况是:无( )有( )年数( )数量( )Р6. 您的经济状况是:好( )中( )差( )Р7. 您的宗教信仰是:无( )有( )Р8. 您以前患过什么病?没有( )有( )疾病名称( )Р9 .您对目前疾病了解吗?了解( )部分了解( )不了解( )Р二、健康促进需求评估Р(1)疾病的预后:知道( )不知道( )Р(2)是否需要长期服药:知道( )不知道( )Р(3)所服药物副作用:了解( )不了解( )Р(4)门诊随访时间:知道( )不知道( )Р三、健康促进需求建议或干预措施Р(1)遵医嘱按时服药,少服或漏服药物会增加病情复发的可能性。Р(2)家属应妥善保管药物并监护病人服药,注意用药后的药物副反应。Р(3)定期复查血常规、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。Р(4)病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医。Р(5)养成良好的生活习惯,保证充足睡眠,忌烟酒,少饮浓茶。Р(6)病情稳定,每1-2月至少复诊一次。
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