验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整,不得缺失,并按照本文附件“安徽省立医院归档病历排列顺序2012版”进行排列。Р 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前,科室医师根据本科特点及本次诊治的内容,检查各类告知同意书是否齐全,缺失的应及时补齐。Р 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前,医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。Р 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前,护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控,并按照记录时间排序。Р 六、病历已到归档时间,但有检查化验没有出报告单的,先将病历归档,并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后,当日送到病案室。Р 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时,如病历没有装订,直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订,原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因,由科主任签字后交医务处审批;医务处批准后,再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。Р 八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项,应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。Р 九、病案归档前,病人如需复印病历,必须满足如下两个条件,否则病案室不予以复印:1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。Р 对于满足复印条件的,由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人,更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。Р 十、病历归档前,因医疗纠纷需要封存病历时,应先完善病历内容,再进行封存,封存件交病案室保存。病历启封后,科室应整理病历再进行归档。Р 十一、本规定由病案统计室负责解释。Р 十二、本规定自发文之日起施行。
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