异地就医备案表

青海省海西州跨省异地就医登记备案备案编号:姓名性别险种城镇职工医保城乡居民医保人员类别(请勾选)1异地安置退休人员2异地长期居住人员3常驻异地工作人员4异地转诊人员登记类别新增变更社会保障号码社会保障卡卡号退休前单位现居住省市联系电话1联系电话2异地详细联系地址本人(被委托人)签字填表日期经办机构:格尔木市社会保险服务局经办人:经办日期:温馨提示1、异地就医指参保人员在参保地以外,即出青海省外开通跨省异地就医结算业务功能的定点医疗机构就医发生的住院行为。2、异地就医备案适用人员:a、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地人员。b、异地长期居住人员:指异地长期居住生活人员。c、常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作人员。d、异地转诊人员:指经参保地定点医疗机构提出意见并经参保地经办机构同意需转异地定点医疗机构诊治的人员。3、备案及住院程序:a、首先在参保地经办机构备案。b、通过网址si.12333.查询异地定点医疗机构。c、带上全国统一标准的社会保障卡持卡就医住院。4、跨省异地就医住院费用结算优点:省心、省时、省力、省钱;只需支付个人负担的医疗费用;医保支付费用由医保与医院直接结算。5、相关跨省异地就医政策:a、执行参保地的起付线、支付比例和最高支付额度。b、执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准。6、备案提交资料:异地就医登记备案表1份,身份证(正反面)、社会保障卡正面复印件1份。7、地址:青海省格尔木市柴达木中路文体街13号社会保险服务局三楼医保科邮编:816099联系电话:0979-8414836