长春市离休人员异地居住就医申请表Р No.Р姓名Р性别Р年龄Р社会保障号Р离休前原单位Р联系电话Р异地居住城市Р长春市医保定点医院(盖章)Р异地医保定点医院(盖章)Р异地医保管理部门意见(盖章)Р以下由长春市社会医疗保险管理局填写Р登记有效日期Р长春市社会医疗保险管理局(盖章)Р Р审核:Р 年月日Р说明:1、本表一式二份,申请生效后市医保局和申请人各留存一份。Р 2、异地选择医院应为当地医保定点机构,申请人可自行选择一家公立综合性医院。Р 3、审批期限为1年,到期自动解除,如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。Р离休异地就医须知Р1、到市医保局2楼离休待遇审核处2楼19号窗口领取或到长春市医疗保险网站:载《长春市离休人员异地居住就医审核表》一式贰份,到居住地选择一所公立性综合医院,盖章后携带:(1)社会保障卡(2)《长春市离休人员异地就医审核表》(3)异地居住证明(异地户口复印件、暂住证复印件或居住地街道社区证明),到市医保局登记审核后生效。Р2、审批期限为1年,到期后自动解除,为防止到期未及时续办登记自动解除,请在登记有效期满前持社会保障卡及《长春市离休人员异地就医审核表》到市医保局续办。Р3、因特殊情况需要取消异地登记或变更异地就诊医院时,原选定医院所发生的医药费应结清后,本人提出申请取消或重新填表选定医院。办理异地登记半年内不允许取消,因病情特殊需转往居住地其他非选定医院就医的,需由所选定的医疗机构出具的转诊单回市医保局审核报销。
全文预览