四川省广安市医疗保险参保人员异地就医登记备案(长期驻外)申请表编号:单位编码单位名称姓名性别男□女□年龄身份证号固定电话手机社保卡号医保卡号人员性质机关□事业□企业□其他□人员类别在职□退休□申请原因长期异地居住□长期派驻外地工作□探亲旅游居住□其他□异地安置省内安置□省外安置□邮政编码居住地省市名称异地居住详细地址待遇享受类别城镇职工基本医疗□公务员补助□补充医疗□大病保险□城镇居民基本医疗□特殊疾病病种参保人员单位意见(无单位的不填)签章:20年月日参报地医保经办机构意见签章:系统加注标识人员签字:20年月日单位经办人签字:经办人电话:医保经办机构人签字:备注:1、本表一式三份,参保地经办机构、参保单位和个人各一份。2、除本表外,长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。3、本表各项内容请认真填写,如有变动,请及时与参报单位或参报地医保经办机构联系。经办机构联系电话。
全文预览