安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表姓名性别年龄贴照片(一寸近照)医疗保险证号身份证号单位代码安置地工作单位异地居住地址联系人联系电话合肥居住地址联系人联系电话单位意见:(盖章)年月日安置(居住)地街道或派出所意见:(盖章)年月日选择异地定点医疗机构名称医院级别医院医保管理部门意见医院医保办联系电话签字(章)签字(章)签字(章)选择异地慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构名称安置(居住地)医疗保险管理部门意见:(盖章)年月日安徽省医疗保险基金管理中心意见:(盖章)年月日注:已持有《合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》的,需从选定异地定点医疗机构中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。
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