空白申请餐饮服务许可申请书

人手机职 工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目: 类型: □特大型餐馆;□大型餐馆; □中型餐馆; □小型餐馆; □快餐店; □小吃店; □饮品店; □食堂; □集体用餐配送单位; □其他: 备注: □单纯火锅; □单纯烧烤; □全部使用半成品加工; □中餐类制售; □西餐类制售; □日餐类制售; □韩餐类制售; □工地食堂; □学校食堂; □幼儿园食堂; □企事业机关单位食堂; □含凉菜; □含裱花蛋糕; □含生食海产品; □冷热饮品制售; □其他: 附申报资料页数编号资料名称□ 1. 名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件); □ 2. 法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件); □ 3. 符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料; □ 4. 餐饮服务从业人员健康体检合格证明; □ 5. 餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等); □ 6. 餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明; □ 7. 保证食品安全的规章制度; □ 8. 环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明; □ 9. 生活饮用水安全检测报告; □ 10. 设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料; □ 11. 关键环节食品加工规程; □ 12. 食品安全突发事件应急处置预案; □ 13. 与实际产品内容相符合的标识说明样张; □ 14. 与规模相适应的配送设备设施; □ 15. 不属于被限定人员的说明资料; □ 16. 委托代理人的身份证复印件及委托书; □ 17. 其他资料: 食品安全设施: 见附页序号名称数量位置备注保证申明申请人保证: 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处, 本人( 单位) 愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人( 签名): 法定代表人(负责人或业主) (签字):年月日