售□其他类食品制售备注:如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否。申请副本数(份)有效期(年)经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数(人)应体检人数(人)保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):委托代理人签字:年月日年月日法定代表人(负责人)情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人)签字: 年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日食品安全设施设备登记表食品安全设施设备:序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签名):年月日表2《食品经营许可证》申请审核意见表经营者名称法定代表人(负责人)社会信用代码(身份证号码)住所市县乡(镇/街道)路门牌号码经营场所市县乡(镇/街道)路门牌号码仓库地址(如有) 市县乡(镇/街道)路门牌号码主体业态经营项目受理意见□同意□不同意受理人员签字:现场核查结论□符合□不符合核查人员签字:审批意见□同意□不同意批准人签字:日常监督管理机构日常监督管理人员
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