自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同, 使用 A4 纸打印, 不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用 A4 纸复印。十、申请书一式二份,其所提交材料一式一份且加盖公章。若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。(一)申请登记事项(二)卫生设施 1、冰柜 3个; 2、防蝇、防尘、防鼠柜 2个; 3、洗手消毒池各 1个; 4、更衣室 2间; 5、消毒柜 1个; 6、墙面瓷砖 1.5 米; 7、日常用卫生设施(工作衣帽、消毒药剂等)。申请单位×× 学校(食堂) 经济性质××× 法定代表人无负责人段×× 地址保山市隆阳区永昌镇正阳南路×× 号电话 0875-89 ××××× 职工人数 2人应体检人数 2人固定资产( 万元) ×× 使用面积××× 平方米竣工资产( 万元)无原卫生许可证号无许可项目学生普通餐(主食、热菜)加工、销售(三)提交资料及保证书提交资料 1 、餐饮经营卫生许可申请书□ 2 、法人代表或经营负责人的资格证明复印件□ 3 、建设项目竣工卫生验收认可书(经营场所不足 25 平方米的食品经营者可不提供) □ 4、经营场所平面图( 含食品仓库) 和厨房设备设施布局平面图( 含卫生设施) □ 5 、食品原料、辅料、配料、调味品、酒水饮料来源说□ 6 、餐饮具消毒方法和设施说明□ 7 、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件□ 8、食品卫生质量保证体系的情况( 包括卫生管理人员、卫生管理制度和卫生质量检验制度等) □ 9 、现场卫生审查报告及现场卫生监测报告(监督机构出具)复印件□ 10 、卫生检验报告复印件□ 11 、卫生监督机构要求提交的其他材料□保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法, 如有不实之处, 本人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位(公章) 法定代表人(负责人)签字: 段×× 2006 年×月×日
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