小餐饮经营许可申请书Р Р□新办□变更□延续□补领□注销Р Р申请人名称: Р(签字或盖章)Р申请日期: 年月日Р保证申明Р申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。Р申请人签字(盖章): 委托代理人签字:Р年月日年月日Р咸丰县食品药品监督管理局制Р《小餐饮经营许可证》申请表Р经营者名称Р经营者(负责人)姓名Р社会信用代码Р(身份证号码)Р小餐饮经营Р许可证编号Р Р(变更、延续、补领、注销申请时填写)Р住所Р 市(区/州) 县(市/区) 乡(镇/街道)Р 村(路) 门牌号码Р经营场所Р 市(区/州) 县(市/区) 乡(镇/街道)Р 村(路) 门牌号码Р类别及备注Р□餐馆(□单纯火锅□单纯烧烤□全部使用半成品加工)Р□快餐店Р□小吃店(□含卤味制品□不含卤味制品) Р□饮品店(不含自制生鲜乳饮品) Р□糕点店(不含裱花类糕点)Р所有类别总备注Р□含冷荤凉菜□不含冷荤凉菜Р有效期Р(申请短期从事小餐经营活动时填写)Р应体检从业人员人数Р变更事项Р或Р补领原因Р或Р注销原因Р Р (变更、补领、注销申请时填写)Р经营者(负责人)情况登记表Р姓名Р性别Р移动电话Р固定电话Р身份证号Р户籍登Р记住址Р食品安全设施设备登记表Р序号Р设备名称Р数量Р位置Р备注
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