Р申请日期: Р 陕西省食品药品监督管理局制Р填写说明Р一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。Р二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人。Р三、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的,不适用本申请书。Р四、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。Р五、本申请书一式两份。Р申请人Р申请小餐饮经营许可变更的单位或个人Р地址Р如实填写Р电话Р如实填写Р邮箱Р如实填写Р负责人Р如实填写Р负责人手机Р如实填写Р委托代理人Р如有委托人则填写Р委托代理人手机Р如有委托人则填写Р职工人数Р如实填写Р应体检人数Р接触食品职工数,一般与职工数一致Р就餐座位数Р如实填写Р加工经营场所面积Р如实填写Р许可变更事项Р变更前Р变更后Р记Р载Р内Р容Р名称РXXX烤肉串串РXXX老四川串串Р负责人Р王XXР/Р经营场所Р如实填写Р/Р经营类型Р如实填写Р/Р经营范围Р如实填写Р/Р备注Р附申报资料Р页数编号资料名称Р□1. 工商营业执照复印件;Р□2. 原小餐饮经营许可证原件;Р□3. 变更“负责人”的,应提供拟变更负责人的身份证明(复印件)、相关证明材料;Р□4. 地址门牌号改变,但实际经营场所未改变的,需提供有关部门出具的有关核准证明;Р□5. 变更经营场所、经营类型、经营范围的,应提供:Р(1)新的生产经营场所示意图和场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等)Р(2)新增有关食品安全的规章制度Р□6. 委托代理人的身份证复印件及委托书;Р□7. 其他材料:Р保证申明Р申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。Р Р 申请人(签字):
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