珠海市社会医疗保险参保人住院身份核实表医院名称珠海上衝医院参保人姓名 XXX 性别女年龄 39岁入院时间 201 3- 7-8联系电话 XXXXXXXXXXXX 身份证(或社会保障卡)号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 本人提供的上述身份资料属实,若提供虚假信息,愿承担相应的法律责任。本人(或其家属)签名: 日期: 科室核实意见: 经核实,住院参保人提供的身份证或社会保障卡与实际相符。核实人员签名:邱庆丽日期: 2013-7-8 参保人因证件遗失无法核实本人信息或住院 24小时仍未核实参保人身份或未完成住院登记,需经医院医保办或医务科核实。医保办(或医务科)意见: 盖章注: 1 、本核实表内容由医务人员据实填写并签字,出院后随病历装订保存; 2 、挂失回执和公安机关证明复印件,单位证明原件,粘于此表背面。
全文预览
