理与应用Р稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象;稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行;对举报投诉的,还应将核与处理结果告知举报投源。Р稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改,并定期开展稽核工作分析并掌握动态,指导稽核工作的有效开展;同时将核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。Р稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理。Р(九)稽核材料整理归档。Р 六、完善稽核工作的配套政策、措施Р(一)深化医保结算办法和支付方式改革Р在总额控制按病种分值付费的基础上,综合考量各定点医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素,积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法,提高医保服务质量,节约管理成本,能从源头上减少医院各种违规行为,以便于医保稽核工作事半功倍。Р(二)加快医保信息化建设,提高监管成效Р在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步,准确及时的信息来分析筛查,消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。同时健全医保智能监控建设,提提高监管效率,为稽核提供技术支撑。Р加强两定机构协议管理,规范医疗行为Р医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。要细化协议管理内容,明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任;要突出管理的重点,对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。Р(四)加强稽核人才队伍建设Р医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。针对稽核人员,要加强医疗、医保法律法规及政策培训,不断提升稽核人员的履职能力。要优化稽核队伍专业结构,满足稽核工作的需要。医保经办机构对定点医院既要监管又要服务,要创新管理理念,正确树立“监管即服务”的观念,增强服务意识,完善服务内容,在管理中体现服务,在服务中加强管理,不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。
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