予以记录留存。(八)结果处理与应用稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象;稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行;对举报投诉的,还应将核与处理结果告知举报投源。稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改,并定期开展稽核工作分析并掌握动态,指导稽核工作的有效开展;同时将核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理。(九)稽核材料整理归档。 六、完善稽核工作的配套政策、措施(一)深化医保结算办法和支付方式改革在总额控制按病种分值付费的基础上,综合考量各定点医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素,积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法,提高医保服务质量,节约管理成本,能从源头上减少医院各种违规行为,以便于医保稽核工作事半功倍。(二)加快医保信息化建设,提高监管成效在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步,准确及时的信息来分析筛查,消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。同时健全医保智能监控建设,提提高监管效率,为稽核提供技术支撑。加强两定机构协议管理,规范医疗行为医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。要细化协议管理内容,明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任;要突出管理的重点,对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。(四)加强稽核人才队伍建设医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。针对稽核人员,要加强医疗、医保法律法规及政策培训,不断提升稽核人员的履职能力。要优化稽核队伍专业结构,满足稽核工作的需要。医保经办机构对定点医院既要监管又要服务,要创新管理理念,正确树立“监管即服务”的观念,增强服务意识,完善服务内容,在管理中体现服务,在服务中加强管理,不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。
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