、认可程序1、填写《东营市门诊慢性病定点医疗机构申请书》(一式三份),并按申报要求准备各种材料。2、于7月10日前向市人力资源和社会保障局提交《东营市门诊慢性病定点医疗机构申请书》和各种材料。3、经市人力资源和社会保障局审查合格后,颁发《东营市门诊慢性病定点医疗机构资格证书》,向社会公布。六、工作要求门诊慢性定点医疗机构资格认可是优化医疗卫生资源配置、构建和谐医保患关系的一项重要措施,对于保障门诊慢性病人医疗需求具有十分重要的意义。各级人力资源和社会保障部门要高度重视,精心组织,严格标准,确保认可结果客观公正。医疗机构要加强领导,认真准备,如实填写相关表格,及时上报有关材料,确保认可工作顺利进行。附:1.《东营市门诊慢性病定点医疗机构申请书》2.《与门诊慢性病相关的医务人员信息汇总表》3.《与门诊慢性病相关的药品目录》4.《与门诊慢性病相关的医疗设备目录》5.《病种目录及分类》二〇一二年六月二十五日东营市门诊慢性病定点医疗机构申请书申请单位_____________申请时间_____________东营市人力资源和社会保障局统一印制单位名称单位地址开户银行及账号执业许可证号机构代码法人代表所有制形式医院等级联系人联系电话申报病种主要执业医师姓名医疗机构法人代表签字:(公章)年月日初审意见(公章)年月日复审意见(公章)年月日与门诊慢性病相关的医务人员信息汇总表填表人:填表日期:年月日单位:(公章)姓名科别职称执业医师证号电话本人签字与门诊慢性病相关的药品目录填表人:填表日期:年月日单位:(公章)药品名称规格/包装价格类别适应症填表说明:1、药品名称西药采用通用名称,中成药采用药典或部颁标准规定的正式名称;2、类别栏填药品医疗保险分类:甲类、乙类、自费;3、适应症栏填治疗门诊慢性病病种。与门诊慢性病相关的医疗设备目录填表人:填表日期:年月日单位:(公章)设备名称购入时间主要用途
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